兒童姓名

性別

民族

照片

出生年月

兒童身份證號

監護人姓名

工作單位

家庭住址

郵政編碼

聯系電話

腦癱類型

□痙攣型     □手足徐動型   □共濟失調   □弛緩型   □混合型

是否伴有

其他殘疾

□視力       □智力         □聽力       □言語     □精神

家庭        經濟狀況

□家庭人均收入低于當地城鄉居民最低生活保障線

□家庭經濟困難

戶口

類別

□農業戶口

□非農業戶口

享受醫療保險情況

□享受城鎮居民基本醫療     □享受新型農村合作醫療     □享受醫療救助             □享受其他保險             □無醫療保險

監護人       申請理由

                          監護人（簽字）：

                                            年    月   日

市州殘聯或

省級康復機構   審批意見

                            審核人：

                          公章

                                         年    月   日