兒童姓名

性別

民族

照片

出生年月

兒童身份證號

監護人姓名

工作單位

家庭住址

郵政編碼

家庭          經濟狀況

□家庭人均收入低于當地城鄉居民最低生活保障線

□農村領取社會救濟金

□家庭經濟困難

戶口

類別

□農業戶

□非農業戶

享受醫療保險情況

□享受城鎮居民基本醫療     □享受新型農村合作醫療     □享受醫療救助            

□享受其他保險             □無醫療保險

殘疾狀況

□偏癱   □截癱    □腦癱   □截肢   □其它

輔助器具

需求情況

序號

產品名稱及數量

監護人      申請理由

                                監護人（簽字）：

                                               年   月   日

市州殘聯或

省級康復機構   審批意見

                           審核人：

                        公章

                                                 年    月   日