兒童姓名

性 別

民 族

照片

出生日期

聯系電話

申請人

身份證號

家庭住址

家庭

經濟狀況

□享受城鄉最低生活保障待遇            □低收入家庭

是否持有

殘疾人證

□是□否

監護人姓名

與申請者關系

監護人

身份證號

助聽設備

類型

左耳：助聽器□    人工耳蝸□

助聽設備

型號

左耳：

右耳：助聽器□    人工耳蝸□

右耳：

監護人

申請理由

                           監護人（簽字）：

                                   申請日期：    年   月   日

市州殘聯或

省級康復機構   審批意見

                    審核人：

                   公 章

                                               年   月   日