兒童姓名

性別

民族

照片

出生年月

兒童身份證號

監(jiān)護人姓名

工作單位

家庭住址

郵政編碼

聯(lián)系電話

視力檢查

左眼：                         右眼：

是否伴有其他殘疾

□肢體       □智力     □ 聽力      □言語       □精神

家庭              經(jīng)濟狀況

□家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線

□家庭經(jīng)濟困難

戶口

類別

□農(nóng)村戶口

□非農(nóng)村戶口

享受醫(yī)療保險   情況

□享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療         □享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療

□享受醫(yī)療救助                 □享受其他保險

□無醫(yī)療保險

監(jiān)護人

申請理由

                                      監(jiān)護人（簽字）：

                          年  月   日

市州殘聯(lián)或

省級康復(fù)機構(gòu)   審批意見

                審核人：

               公章：

                          年    月   日